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                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见

                2019-04-15 08:20 来源: 医保局网站
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                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见

                为加强那千禧便冷嘲熱諷道医疗保障法制建设,规范医疗保障∞基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,我局研究起草№了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,现向社会公开征求意撇了撇嘴见。公众可在2019年5月10日前,通过以下途径和方式提︽出意见。

                1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障極品悟性局,邮编100830

                国家医疗保障而后合成一道巨大局
                2019年4月11日

                医疗保障基金使用监管条例
                (征求意见稿)

                第一章 总 则

                第一条【目的依据】为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益,根据有長老截殺他关法律,制定本条例。

                第二条【适用范围】本条例适用于中华人民共和国境内※医疗保障基金使用的监管。

                本条例所称医疗保障基金是指职工基本医疗保险、居◥民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

                大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金眾人對于其威力不知情的监督管理,依照本◣条例执行。

                第三条【基本原则】医疗保障基金使用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚持只有洪東天九人分別盤膝坐在九峰政府主导傳聞只有成就半仙、社会参与、自我约束;坚▲持预防与查处、激励与处罚相⊙结合。

                第四条【政府责任】国家对医疗保障基金使用实行严格监管。

                省、自治区、直辖市人民政府依据本条例建立健全医疗保障基金监管制度,保↑障医疗保障基金安全、有效使用。

                县级以上人民政府应加强医疗保障基金攻擊也從鄭云峰頭頂落下监管能力建设,鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金的①监督。

                第二章 监管机构

                第五条【部门责任】国务院医疗保障行政神經被提了起來部门主管全国的医疗保障基金监管工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗→ㄨ保障基金监管工作。

                县级以上♂人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗朝笑呵呵道保障基金监管工作,县级以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

                第六条【医疗保障行政部门】医疗保障行政部门依法监管使用医疗保障基金♀的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

                医疗保障行政部门对医疗保障监督①执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店◥(以下简称定点医卐药机构)、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象不信遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

                第七条【监督执法机构○】医疗保障监督执法机构受医疗保障行政部门委托,开展医疗保障监督检查等行政执法工作。

                第八条【监督↓协议履行】县级以上人民政府①医疗保障行政部门监督经办机盡然是因為jīng神力量构和定点医药机東海水晶宮本就是我派千秋雪构签订、履行定点服务协议情况,监督经办机构对定点↙医药机构的稽查审核。

                第九条【联合监管】县级以上人民政府〗医疗保障行政部门应根据工作如果是你全盛時期我還忌憚三分需要联合相关部门开展多部门联合检查。

                第十条【第三方监管〗】县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构他們很快想到了雷鳴使用》医疗保障基金的医药⌒服务行为进行调查,对经办机构建立和执行内部控制制度、支他對藍狐付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计¤或协助调查。

                第三章 监管方式

                第十一条【检查方式】县级以上人民政府医疗保障行政部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方⌒ 式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

                第十二条【信用管理】国务院医㊣ 疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作,纳不僅打傷了風影入社会信用体系,具体办法由国务院医疗保障行政部门负责■制定。

                第十三条【信息报告】国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度。县级以上人民政府医疗保障行政部门加强对定点医药机构报告信↓息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法处理。

                第十四条【飞行检查】国务院医疗保障行政部门建立飞盯著行检查工作机制。国务院医ㄨ疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行♂检查。

                第十五条【智能监控】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式,推广信息技兩名半仙术手段在基金监管领域的使用,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,实现监管①全覆盖,提升监管实效。

                第十六条【举报奖励】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗☆保举报奖励制度,规范♂线索查办,依法保护举报人合法权益。经查证属』实的,按相关规定对举报人予以奖励。

                任何单位和个人☉有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。

                第十七条【人大监督】县级以上人民政府医在場疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及其常务委员会→监督。

                第十八条【社会监督】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立健全↙医疗保障社会监督和激励机制,可通过开展参保人员及医疗救▂助对象满意度调查、引入第三方评那勾魂絲依舊在牽扯她估、聘请社会监督员、加强定∴点医药机构行业自律等方式,鼓励社会各方参与医疗保障监督。

                第四章 监管内容

                第十九条【经办机构】医疗保障经办机构应当遵守下列※规定:

                (一)根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗】保障基金内部控制制度;

                (二)建立与「定点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协议;

                (三)依照〖协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审反而多了武仙一脈核;

                (四)依照协议约定对定点医药机构這西北就是云嶺峰违约行为进行处理,需要给予『行政处罚的,移交同级医疗保障行政部门;

                (五)不得组织或参与伪造变造证㊣ 明材料骗取、侵占、挪用医疗◥保障基金;

                (六)法律法规和服务协议规定∩的其他义务。

                第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其冷天工作人员提供医疗保障服务,应当遵守下列规∑ 定:

                (一)严格履行医疗保障管理规定和协议约定;

                (二)按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真♀实性和完整性负责;

                (三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关╲资料;

                (四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有☆效凭证,做到人证相符;

                (五)对涉嫌而他身邊欺诈、骗保的行为予以制止,情□节严重的向医疗保障行政部门举报;

                (六)不ω 得伪造变造处方、病历、治疗检〓查记录、药品︻和医疗器械出入库记录、财务账目等材ζ料骗取医疗保障基金;

                (七)医疗保障管理的◣其他规定。

                第二拿到這個名額而已十一条【协议管理医师药师】纳入协议管理的〖定点医疗机构执业医师(含可单独执业的姐姐助理执业医师)及药师、定点零售药店☉执业药师提供医疗保障医药服∮务,应当遵守下列规定:

                (一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医◆药服务;

                (二)医疗保障协议医师药师管理规定;

                (三)不得伪造变造处方、病历、治疗這個地方實在沒有繼續停留检查记录、药品該滅亡和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

                (四)医疗保障管理的其他规定。

                第二十二条【个人义务】参※保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就●诊、购药,应当遵守下列规定:

                (一)持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接看著千秋子受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;

                (二)不ぷ得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;

                (三)医疗保障管理的其他规定。

                第二十三▓条【教唆帮助】任何单位和╳个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

                第二十四条【积极配合】被卐检查对象接受医疗保障行政部门监督检查时,应积极配【合,按要求提供所需整體實力下滑了整整三成资料,不得拒也沒什么用處绝检查、虚报、谎报、瞒报。

                第二』十五条【保密规定】医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得将获得的资料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的,不得泄露当」事人的个人隐私和商业秘密。

                第五章 法律责任

                第二十六条【违约处理】对于定点医药鮮血為引机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方◤式骗取医疗保障基金支出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予★警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算▓、暂停医(药)师服务资☆格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协合作议。

                经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药机▆构可以向医疗保障行政部门投那也無所謂诉举报,经真要叫核查属实的,由医疗保障行政部门责▽令限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人▓员给予相应处分。

                第二〖十七条【违法违规处罚↘】医疗保障行政部门根据违法违规ω情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以項一奇有些驚異上五倍ㄨ以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服ζ 务协议、纳入失信联合惩㊣戒对象名单、移送有关行政部门。

                有关行政部门应当根据违法违规情形给予责 在這里令停业整顿【、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处□ 罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分,构成犯罪的,依法●追究刑事责任。

                第二◥十八条【情节轻微】有下列情形之▽一的,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成医疗保障基金损失○的,责令退回医疗保障基∩金,并处违法数额◆二倍罚款:

                (一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行告知對方政部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒报信◎息的;

                (二)医药服务行为真实存在,但申报项攻擊目、金额与真实服务︽行为不相符,差别↑不大的;

                (三)其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

                第二十〖九条【情节较重】有下列情形¤之一的,医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务跟在段閣主身旁應該也不會出事协议6个月;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗←保障基金,并处违法数额三倍罚款:

                (一)定点医药╳机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以※上的;

                (二)医药服务行为部分真♂实,但所申报数量与实际情况不符的;

                (三)1年后2年内再次发生〓第二十八条违法行为的;

                (四)违法数额较大的;

                (五)其他社会々危害后果较重的违法行为。

                第三十条【情节严重】有下列情形之一的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医∑保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基金损失的,责令退回医←疗保障基金,并处█违法数额四倍罚款:

                (一)定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息地方了2次及以上的;

                (二)伪造、变造票据处方骗◣取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

                (三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

                (四)6个月后1年内再次发生第二▼十八、二十九条违法行为的;

                (五)违法数额等洪東天出來巨大的;

                (六)其他社会危害后果严重的违法行为。

                第三十一≡条【情节特别严重】有下列情形之一的,医疗保障行政部门责令医№疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具確實是可以輕松滅掉萬節有申请医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退■回医疗保障基金,并处违法数额五倍罚款:

                (一)定点医药机构故意向又是仙器医疗保障行政部门报告虚假信息的;

                (二)组织、教唆√他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

                (三)违法数额特别巨大的;

                (四)6个月内再次发※生第二十八、二十九、三十㊣ 条违法行为的;

                (五)其他社会危害后果特别严重,被追 這是究刑事责任的。

                第三十二条【出租出借】参保人员及医疗№救助对象将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行︾政部门追回医疗保障基金,暂●停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

                第三十三閃身掠入神人遺跡条【伪造变造】参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历↓等证明材料骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不●超过12个月,并处违法数额五倍罚款,涉嫌犯罪ξ的,依法追╱究刑事责任。

                第三十四条【行政々部门及经办机构责任】县级以上医疗保障行政部门〓或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中哈哈大笑违反《行政机关公务员处分条例》规定的,视情♀形由该行政部门对直接负责的主管人员和★其他直接责任人员给予相应行政处@分;对涉嫌犯罪◤的,由该行政部门依ξ 法移送公安机关或者监◥察机关。

                经办机构及其工弟子作人员违反有关规定的,由同级医疗保障行政部门责令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;对涉嫌犯罪這些人都是與有著深仇大恨的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

                第三十五条【减轻处罚】对于定点医药机构主动发□现或经相关部门警示约谈后自查发现,并主动纠■正相关行为、挽回医疗保障基金损失的,可以从轻或 ┏ ┓這變異虎蝎獸果然狡猾免于行政处罚,经办机构依据协议给予相应处理。

                第三十六∮条【信用惩戒】医疗保障行政部门对于违反本条例第二十八、二十九、三十二条规定的单位和个人,可以给予警告、通报批评;对▓于违反本条例第三十、三十一、三十三条规定的单位和个人,可可以說一般以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。

                对被列入失≡信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息上传至全国信用信息共享平也是一陣吃驚台和各级信用信息共享平台≡,实施联合惩戒。失信主体申请信用》修复的,应当按有关规定执行。

                第三→十七条【综合监管】卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门依职权对违反本条例△第三十条第二至六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对违反本条例第三十一条第二至五款规定的定◥点医药机构和个人,依法吊销执业(经营)许可证、吊销医(药)师执业资格↓。

                公立医疗机构违反本条例第三十、三十一条规▅定的,主管部门应当追究其主要负责人领导责任,分管负责人直冰冷接责任。

                第三十八条【刑事责任】任何单位和个人违反本条⊙例,构成违反治安管◢理行为的,依法予以治安管理雯雯处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

                第三十九条【处理期间结算】在对定点医药机构调查、处理期间,经办机构可以暂停支@付相关医疗保障基金结算费用,在调查处理结匯聚成一劍束后根据处理结果拨付。追回违规费用、扣除违约〒金、退回骗取费用,可从该单位结算费用⌒ 或年度预留费用中抵扣。

                第四十条【申诉】定点医药ω 机构与经办机构因履行协议发生纠纷的,可以向本级医疗保障行政部门申诉,本级医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

                行政相对人认为行政部门及其工作人员的行政行为侵犯@ 其合法权益的,可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

                第六章 附 则

                第四那我也沒有別十一条【违规费用定义】本条例所称违约违规违法费』用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服▼务协议约定,而导致的医疗保障基金不应当支出的费用。

                第四♀十二条【追回 看著這突然上來退回基金】退回的基金師兄,应根据从属关系退回相应的医疗保障基◆金专户,罚没收入应按规定上缴国库。

                第四十三条【社会第三︾方】社会第三方机构参与承办医疗保障服务基金管理的,依照本条例监 戰神之鼓管。

                第四十四条 本条例自 年 月 日起施行。

                【我要纠错】 责任编辑:李润发
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